OBJETIVO: Os autores analisam os resultados por eles obtidos com a utilização de técnica específica para a preservação da valva aórtica. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Esse método consiste no emprego habitual da circulação extracorpórea com uso de hipotermia moderada e infusão de solução cardioplégica nos óstios coronários. Realiza-se ressecção da válvula não coronariana e une-se as comissuras correspondentes utilizando-se fio de Mersilene 2-0 ancorado em feltro de teflon, tornando a valva "bivalvulada". Procede-se por fim à aortorrafia convencional. Foram operados 15 pacientes, 9 do sexo masculino. A idade variou entre 12 e 78 anos. Quatro pacientes tinham diagnóstico de insuficiência aórtica isolada, 2 com dupla disfunção aórtica associada à insuficiência coronária, 2 com doença da aorta ascendente, 4 com insuficiência aórtica e mitral, 1 com dupla disfunção aórtica e mitral, e 2 com insuficiência aórtica e insuficiência coronária. RESULTADOS: Em 12 pacientes não houve insuficiência aórtica residual pós-operatória, e em 3 identificou-se insuficiência aórtica leve ou moderada. Três pacientes foram reoperados no pós-operatório tardio devido a insuficiência aórtica, tendo sido substituída a valva aórtica em 2. Quatro pacientes foram submetidos a estudo hemodinâmico e em 1 deles havia gradiente supravalvar de 20 mmHg. Nos outros 3 pacientes, o gradiente sistólico transvalvar foi de 0, 9 e 12 mmHg, respectivamente. Os 11 pacientes restantes foram avaliados somente através de ecocardiografia, a qual não demonstrou estenose. Não houve óbito imediato e houve 1 óbito tardio, após reoperação. Quatorze pacientes tiveram melhora da classe funcional, tanto imediata quanto tardiamente, e foram acompanhados durante período entre 30 dias e 24 meses, encontrando-se em classe funcional I ou II (NYHA). CONCLUSÃO: Os autores acreditam que o método seja uma alternativa para o tratamento cirúrgico conservador da doença valvar aórtica.

PURPOSE: The authors report a method of surgical treatment of the aortic valve disease, called "Surgical Remodeling of Aortic Valve". MATERIAL AND METHOD: The method consisted of the utilization of the habitual extracorporeal circulation, moderated hipothermia and the infusion of cardioplegic solution in the coronary ostia. The non-coronary valvula is resected and stitches anchored in the aortic valva anulus are given in a way to approximate the resected valvula commissures, in order to turn the trivalvular valva into a bivalvulate one. The Valsalva sinus corresponding to the resected valva stays situated below the commissure and the remaining aortic wall is sutured with a few separated stitches, followed with the conventional aortorraphy. Between March of 1996 and July of 1999, 15 patients were operated with the described technique. Nine were male and the age ranged from 12 to 78 years. Four patients had aortic valve insufficiency, 4 with aortic and mitral insufficiency, 2 with double aortic lesion and coronary artery disease, 2 with ascending aortic disease, 2 with aortic insufficiency and coronary artery disease, and 1 with double dysfunction of aortic and mitral valves. RESULTS: Three patients developed aortic insufficiency on the post-operative and 3 of them were operated on in the late post-operative. Four patients were submitted to hemodynamic study and one of them had a supravalvar gradient estimated at 20 mmHg. Eleven patients were studied by echocardiogram and did not have stenosis. There were neither immediate obits and one occurred in the late post-operative period. Fourteen patients were followed during 30 days to 24 months, and had a good evolution (Functional Class I or II of the NYHA). CONCLUSION: This method for the aortic valve preservation is an alternate option for the surgical treatment of the aortic valve disease.

Foram estudados 30 pacientes com diagnóstico de aneurisma ou dissecção de aorta tratados cirurgicamente. O método utilizado consistiu: uso de hipotermia profunda, parada circulatória total, infusão de 0,20 mg/Kg de peso de dexametasona intravenosa e 10 mg/Kg/peso de thiopental, colocação dos pacientes em Trendelemburg a 45 graus durante o período de parada respiratória. Os 30 pacientes foram operados consecutivamente e randomizados em 2 grupos. Grupo I constituído de 15 pacientes, nos quais foi utilizada a perfusão cerebral retrógrada (PCR) através da veia cava superior e Grupo II também com 15 pacientes nos quais não foi utilizada PCR. Onze (36,7%) pacientes tinham aneurisma da aorta ascendente e arco aórtico, 7 (23,3%) tinham dissecção aguda da aorta do tipo I, 6 (20%) com dissecção crônica da aorta ascendente e os 6 (20%) restantes outros diagnósticos não agrupáveis. Foi realizada análise das seguintes variáveis independentes para mortalidade: idade, sexo, tempo de circulação extracorpórea, tempo de parada circulatória, diagnóstico, complicações prévias, comparando os dois grupos. A mortalidade imediata do Grupo I foi de 4/15 (insuficiência respiratória) 26,6% e no Grupo II 3/15 (coma) 20,0% - p =1,00. A incidência de complicações neurológicas no Grupo I foi 3/15 (20,0%) e no Grupo II, 2/15 (13,3%) p = 1,000. A análise estatística utilizando o teste exato de Fisher não demonstrou diferença entre os dois grupos com relação à mortalidade imediata e complicações neurológicas. As causas de óbito foram: insuficiência respiratória em 4 pacientes, alteração neurológica, hiperpotassemia e infarto do miocárdio, respectivamente nos 3 últimos. No presente trabalho, concluímos que a associação de PCR não oferece proteção cerebral mais eficaz que a parada circulatória total associada à hipotermia profunda, para o tempo de isquemia utilizado.

Thirty patients with diagnosis of aortic aneurysm or dissection were submitted to surgery and randomized into two groups. Group I, consisting of 15 patients underwent retrograde cerebral perfusion (RCP) and Group II, also with 15 patients in which the RCP was not utilized. Eleven (36.7%) patients had ascending aorta aneurysm and aortic arch, 7 (23.3%) had acute aortic dissection type I, 6 (20%) suffered from chronic dissection of the ascending aorta and the remaining 6(20%) had other ungroupable diagnosis. The following independent variables were analyzed in the two groups: age, sex, extra-corporeal time span, duration of circulatory arrest, diagnosis and previous complications. Immediate mortality in Group I was 4/15 (26.6%) and in Group II 3/15 (20.0%) p = 1.00. The rate of neurological complications in Group I was 3/15 (20%) and in Group II, 2/15 (13.3%) p = 1.000. Causes of death were: respiratory insufficiency in 4 patients, neurological changes, hyperpotassemia and myocardial infarct, respectivelly in the last three. In this study, we concluded that the association of RCP does not provide more effective cerebral protection than circulatory arrest with deep hypothermia for the ischemic period studied.

Após 1989, introduzimos algumas alterações no tratamento cirúrgico dos aneurismas e dissecções da aorta, em nosso Serviço, entre elas maior rapidez no diagnóstico, uso de parada circulatória, hipotermia profunda, parada circulatória total, monitorização hemodinâmica, controle dos distúrbios de coagulação, controle da pressão liquórica, implantação das artérias intercostais. Entre janeiro de 1980 e julho de 1994, 520 pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico de aneurismas ou dissecções da aorta, de forma consecutiva e não selecionados. Os pacientes foram divididos em três grupos, de acordo com o diagnóstico: • Aneurisma de aorta ascendente (AAAS) • Aneurisma de arco aórtico (AAAO) • Dissecção aguda da aorta tipos I e II (DAAO I e II) Nos três grupos, a mortalidade foi significativamente inferior para pacientes operados no período após 1989. Variáveis preditivas de mortalidade para AAAS foram: complicações pulmonares (p = 0,0210), renais (p = 0,0310), neurológicas (p < 0,0001). Para DAAO I e II, a hipertensão arterial (p < 0,0001), complicações cardíacas (p < 0,0001), neurológicas (p < 0,0001), renais (p < 0,0001) e a rotura (p < 0,0001) foram preditivas de óbito, e para AAAO foram as variáveis: idade (p = 0,0001) e complicações renais (p = 0,0015). Os autores concluem que as modificações introduzidas no método de tratamento cirúrgico dos aneurismas e dissecções da aorta contribuíram significativamente para a melhora dos resultados.

After 1989, modifications were made for treatment of Aortic Aneurysm and Dissection, they included: Cardiocirculatory arrest, deep hypothermia, hemodynamic monitoring and others. Between January 1980 and July 1994, 520 patients were submitted to surgical treatment of Aortic Aneurysms and Dissection. The patients was divided into three groups according todiagnoses: • Ascending Aortic Aneurysms (AAAS) • Aortic Arch Aneurysm (AAAO) • Aortic Dissections type I and II (DAAO I and II) In the three groups the mortality was inferior to patients operated before 1989, predictive variables of death for AAAS were: pulmonary complications (p = 0.0210), renal (p = 0.0310), neurological (p < 0.0001); for DAAO I and II: arterial hypertension (p < 0.0001), cardiac complications (p < 0.0001), neurological (p < 0.0001), renal (p < 0.0001) and rupture (p < 0.0001) and for AAAO, age (p = 0,001) and renal complications (p = 0.0015). The authors conclude that the modifications utilized in the method of Surgical treatment for Aortic Aneurysm and Dissections achieved better results.

Dois pacientes do sexo masculino (38 e 53 anos) com angina instável, com estudo hemodinâmico revelando grave lesão de óstio de tronco de coronária esquerda (TCE), foram submetidos a angioplastia cirúrgica do TCE com patch de veia safena. Ao final da operação os pacientes apresentaram isquemia miocárdica intermitente, um deles com choque cardiogênico e, em ambos, reversão completa do quadro. O estudo hemodinâmico pós-operatório revelou adequada ampliação do TCE com função ventricular esquerda preservada nos dois pacientes. Embora a angioplastia cirúrgica do TCE seja uma alternativa técnica para os doentes com lesões ostiais, chamamos a atenção para esta grave morbidade operatória, tendo como uma das possíveis causas o espasmo do TCE.

Two 38 and 53-year old male patients with unstable angina, whose hemodynamic study showed an isolated stenosis of the left coronary artery ostium, were submitted to a surgical angioplasty of the left main coronary artery (LMCA) with saphenous vein patch. At the end of the operation, the patients presented intermitent myocardial isquemia. One of them led to abrupt cardiogenic shock which reversed completely. The postoperative hemodynamic study demonstrated excellent left main coronary artery patency and normal left ventricular . of LMCA has been proposed as an alternative technique to the treatment of ostial lesions, the surgical team should be prepared to face severe operative morbidity. The LMCA spasm has been considered as a possible etiology of that event.

Foram estudados 14 blocos coração-pulmão (BCP), nos quais os pulmões foram mantidos em sistema de autoperfusão em período de duas até oito horas. Realizaram-se biópsias pulmonares a cada duas horas. Dez blocos mantiveram-se preservados até a quarta hora com pequena intensidade de alteração, demonstrada semiquantitativamente através de estudo estrutural. A partir desse tempo, edema intra-alveolar, hemorragia perivásculo-bronquial, hemorragia intra-alveolar, enfisema perivásculo-bronquia e rotura alveolar ocorreram com maior intensidade.

Fourteen heart-lung blocks, kept in an autoperfusion system for a period of two to eight hours, were studied. Lung biopsies were performed each two hours. Ten lungs were preserved until four hours with slight degrees of alteration in the microscopic study. After the fourth hour, severe alterations developed and were represented by intra-alveolar edema, intra-alveolar haemorrhage, perivascular and peribronquial enfisema, and alveolar rupture.

No período de janeiro de 1980 a dezembro de 1988, foram operados 44 pacientes com dissecções aórticas crônicas e insuficiência aórtica. Esse grupo foi analisado para se avaliar a evolução comparativa dos doentes em que a valva aórtica foi preservada em relação àqueles em que houve substituição valvar. As características pré-operatórias eram semelhantes, sendo efetuada troca da valva quando havia degeneração valvar ou ectasia ânulo-aórtica. Nos casos de desabamento de válvulas com alargamento do anel realizou-se plástica valvar. Em 48% dos casos foi possível a preservação valvar através de suspensão da valva aórtica. Nos 23 doentes em que foi realizada a substituição valvar, a técnica de Bentall e De Bono foi utilizada em 16. Em seis pacientes foram associados outros procedimentos cirúrgicos. Em todos os doentes operados a partir de 1986 foi utilizada cola biológica. Em 41 (93%) pacientes a aorta proximnal foi substituída e nos três restantes realizou-se aortoplastia. Cinco pacientes (11%) tiveram morte hospitalar, três por baixo débito, um por sangramento e um por complicação neurológica. Dois pacientes (4%) apresentaram morte tardia. O seguimento dos 37 sobreviventes variou de dois a 108 meses, com média de 18: 78% estavam em classe I e os demais em classe II. Dois pacientes que tiveram a valva preservada apresentaram insuficiência aórtica discreta. Três doentes que receberam válvula biológica necessitaram reoperaçáo tardiamente, por disfunção da válvula. Um doente submetido, inicialmente, a aortoplastia e plástica valvar apresentou redissecção e insuficiência aórtica após 60 meses, sendo reoperado pela técnica de Bentall. No estudo com curva atuarial de sobrevida notamos que os pacientes submetidos a plástica valvar tiveram maior sobrevida. Podemos concluir que: 1) a suspensão valvar é uma técnica satisfatória em pacientes com dissecções crônicas da aorta, com baixa mortalidade e menor índice de complicações a médio prazo do que a substituição valvar; 2) a identificação do mecanismno da insuficiência valvar é fundamental para decisão da tática operatória; 3) o uso da cola biológica facilita o manuseio da aorta e pode diminuir o sangramento intra-operatório; 4) quando é necessária a substituição valvar tem-se preferido empregar prótese mecânica dada a maior dificuldade técnica na reoperaçáo nesses pacientes; 5) a aortoplastia não deve ser utilizada devido à alta incidência de redissecção aórtica.

In the period of January 1980 to December 1988, 44 patients with chronic aortic dissections and aortic insufficiency were operated on. This group of patients was analized in order to evaluate the evolution of those in which the aortic valve was preserved compared to the group of patients submitted to valvular replacement. The overall preoperative characteristics of these two groups were similar. Valvular replacement was the elected procedure in cases of valvular degeneration or of aortic annular ectasia. In cases of cusp prolapse with enlarged annulus a plastic procedure was used; in 48% of the cases it was possible to preserve the valve. In the 23 patients submitted to valve replacement, the Bentall and De Bono technique was utilized. In six patientes other surgical procedures were associated. Biological adhesives were utilized in every patient operated on from 1986 on. In 41 patients (93%) the proximal aorta was substituted and in the remaining three an aortoplasty was performed. Five patients (11%) had hospitalar deaths, three due to low-output syndrome, one due to bleeding and one on account of neurological complications. Late death occurred in two patients (4%). The follow-up of the 37 surviving patients varied from two to 108 months (mean: 18 months); of these, 78% were in fuctional class I, and the others in class II. Two patients that had their aortic valve preserved presented mild aortic insufficiency. Three patients with bioprosthesis were reoperated on due to dysfunction. One patient submitted to aortoplasdty and an aortic valve plastic procedure presenting redissection and aortic insufficiency after 60 months, was reoperated on using the Bentall technique. In the actuarial curve analysis, patients submitted to valvuloplasty procedures had longer survival rates than the valve replacement patients. It is possible to conclude that: 1) valvular resuspension is a satisfactory technique in patients with chronic dissection of the aorta, with low mortality and less complications than valvular replacement; 2) identification of the mechanism producing the valvular insufficiency is fundamental for the choice of the surgical procedure; 3) the use of biological adhesives render easy the handling of the aorta and lessen the intraoperative bleeding; 4) when valvular replacement is indicated, mechanical prostheses are preferred, since reoperations are more difficult in these patients; 5) aortoplasties are avoided due to the high incidence of aortic redissection.

No período de julho de 1984 a novembro de 1989, foram submetidos a revascularização direta do miocárdio 4958 pacientes. Em 54% foi empregada pelo menos uma artéria mamária interna (AMI) e em 442 (8,91%) pacientes as duas artérias mamárias interna direita (AMID) e interna esquerda (AMIE), associadas ou não a outros tipos de enxertos. A idade variou de 30 a 78 anos (média de 52,7 anos) e 399 pacientes eram do sexo masculino. Os pacientes que receberam as duas AMIs foram classificados em 4 grupos: Grupo 1: AMIE para descendente anterior (DA) e AMID para diagonal (Di); diagonalis (DI), circunflexa (Cx) ou seus ramos marginais em posição retro-aórtica 232 (52,4%) pacientes; Grupo 2: AMIE para DA e MID para coronária direita (CD) ou seus ramos 135 (30,5%) pacientes; Grupo 3: AMIE para ramos da Cx e AMID para DA (enxerto livre) ou seus ramos 48 (10,8%) pacientes; Grupo 4: outras associações 27 (6%) pacientes. Em todos os grupos, as revascularizações foram ou não complementadas com pontes de veia safena, artéria epigástrica inferior, artéria gastro-epiplóica e condutos sintéticos (como Gorotex). A média de ramos coronarianos revascularizados foi de 3,17 pontes por pacientes. As principais complicações imediatas observadas foram: insuficiência respiratória 37 (8,3%) pacientes, baixo débito 23 (5,2%) pacientes; infarto do miocárdio 16 (3,6%); deiscência e infecção de esterno 15 (3,6%). A mortalidade imediata global foi de 4,97% (22 pacientes) e as principais causas de óbito foram: falência de múltiplos órgãos em 7 pacientes, insuficiência miocárdica em 6 (27,3%). Observou-se maior índice de mortalidade em pacientes com idade superior a 60 anos e com severa disfunção ventricular. A melhor associação enxerto/coronária foi obtida quando da anastomose da AMIE com a DA (patencia de 93,8%). O emprego de duas mamárias vem sendo incrementado no Serviço, bem como o uso de outros enxertos arteriais, especialmente a artéria epigástrica em função dos aceitáveis índices de morbi-mortalidade.

From June 1984 to November 1989, 4958 patients (pts) were submitted to myocardial revascularization in the Heart Institute, and in 54% at least one internal mammary artery was used. In 442 (8,9%) pts both intenal mammary arteries, right (RIMA) and left (LIMA) were used, isolated or associated to ther grafts. The age ranged from 30 to 78 years old (52,7y) and 399 were male. The pts were separated in 4 groups, being: G I 232 (52,4%) pts - LIMA to left anterior descending artery (LAD) and RIMA to LAD branches or circumflex (Cx) branches in retroaortic position; G II 135 (30,5%) pts - LIMA to LAD and RIMA to right coronary artery (RCA); G III 48 (10,8%) pts - LIMA to Cx branches and RIMA to LAD as a free graft; G IV 27 (6,1%) pts - different associations with both arteries. The LIMA was used in situ in 440 pts and as free graft in 2; the RIMA was used in situ in 379 pts and as free graft in 63; The average number of grafts/pts was 3,17, considering the association with saphenous vein and other grafts. Respiratory insufficiency and low cardiac output syndrome were the main complications in 37 (8,3%) and 23 (5,2%) pts, respectively; 16 (3,6%) pts had post operatory myocardial infarction and 15 (3,3%) had wound closure complications. The mortality rate was 4,91% (22 pts) and the main causes of deaths were multiple system organ failure in 7 (31,8%) and myocardial insufficiency in 6 (27,3%). The mortality rate was higher in pts with severe myocardial dysfunction and older than 60 years old and the best graft patency was observed when the LIMA was anastomosed to the LAD (93,8%). The use of both intenal mammary arteries showed good results and acceptable morbidity and mortality.